Sokerikakku valmistetaan munista, sokerista ja jauhoista. Ensin vatkataan munat ja sokeri, sitten lisätään jauhot. Järjestys on tärkeä. Jos munat rikotaan sokerin ja jauhojen päälle, kakku lässähtää. Näin kävi sote-uudistuksessa viime hallituskaudella – ja voi käydä uudelleen.

Viime kerralla saatiin ensin valmiiksi hallinto eli järjestäjät ja vasta sen jälkeen alettiin miettiä rahaa. Ja rahoitukseen uudistus kompastui. Syynä oli perustuslaki, joka takaa Suomessa kunnille itsehallinnon. Itsehallinto tarkoittaa yksinkertaisesti sitä, että saa itse päättää, mitä rahoillaan tekee. Edellisessä sote-mallissa kunnat eivät olisi saaneet päättää sote-palveluista, mutta olisivat silti joutuneet maksamaan niistä.

Me sote-valmistelijat saamme syyttää itseämme siitä, ettemme aloittaneet keskustelua rahoituksesta riittävän aikaisin.

Sipilän hallitus yrittää ponnistaa uudelleen sotea valmiiksi prosessikaavion avulla. Ohjelman mukaan ”ensivaiheen rahoitusvaihtoehtoina selvitetään rahoituksen vaihtoehdot kuntien ja/tai valtion rahoitusmallit ottaen huomioon perustuslain reunaehdot”. Selvityshenkilöryhmän erinomaisen konkreettinen ja kompakti raportti elokuun puolivälissä esitti vielä yksityiskohtaisemman ja selkeämmän kaavion.

Hallitusohjelma linjaa, että sote-palvelut järjestetään tulevaisuudessa kuntia suuremmilla itsehallintoalueilla (sote-alueilla). Tämä niin kutsuttu maakuntamalli tarkoittaa, ettei kunnilla ole enää roolia sote-palveluissa. Hallitusohjelman kunnat mainitseva rahoituskirjaus onkin kryptinen. Jos perustuslaista ei poisteta kuntien itsehallintoa (joka periaatteena on paljon vanhempi kuin valtion itsehallinto), tämä tarkoittaa myös sitä, ettei kuntien rahoja – eli ennen muuta kunnallisveroja – voida käyttää sote-palveluiden rahoittamiseen. Selvityshenkilöt toteavatkin ykskantaan, ettei kunnilla voi olla roolia sote-alueiden rahoituksessa muutoin kuin ehkä käynnistysvaiheessa.

Maakuntavero

Mistä rahat sitten tulevat? Hallitusneuvotteluiden yhteydessä keskusteltiin tiettävästi siitä, että maakunnat voisivat kerätä veroja sote-palveluiden maksamiseksi. Tätä mahdollisuutta ei kuitenkaan mainita hallitusohjelmassa.

Maakuntavero olisi selkeä ratkaisu, joka toteuttaisi tärkeän demokraattisen hallinnon vaatimuksen: ei verotusta ilman edustusta. Hallitus aikoo joka tapauksessa antaa sote-alueiden johdon vaaleilla valituille edustajille.

Maakuntaverossa on kuitenkin merkittäviä ongelmia, jotka liittyvät niiden itsenäisyyteen, laadukkaan hoidon takaamiseen ja kustannuksiin.

Hallitusohjelman mukaan sotealueita voisi olla jopa 19 (selvityshenkilöt puhuvat 9-12 alueesta). Määrä on erittäin suuri – varsinkin kuin ottaa huomioon, että vain reilu vuosi sitten kaikki eduskuntapuolueet ehtivät jo sopia, että alueita olisi viisi. Viittä suurempi sotealueiden lukumäärä tarkoittaa, etteivät kaikki alueet pysty rahoittamaan sote-palveluita keräämillään veroilla. Tarvitaan tasausta eli valtion tukea. Tämä rajoittaa maakuntaveroilla toimivien sote-alueiden itsenäisyyttä.

Erikoissairaanhoidosta vastaavia sairaanhoitopiirejä on nykyisin 20. Niiden välillä on suuria eroja hoitotuloksissa ja tuottavuudessa. Erojen kaventaminen on osoittautunut vaikeaksi, eikä se välttämättä helpottuisi uudessakaan mallissa ilman voimakkaita ohjauskeinoja.

Tärkeä argumentti maakunnallista sote-veroa vastaan on myös se, että verottavilla sote-maakunnilla alkaisi mopo keulia ja kustannustehokkuuden sijaan ne ratkaisisivat sote-ongelmia veronkorotuksilla. Verorasitus kasvaisi, mutta sote-palvelut eivät välttämättä paranisi.

Valtion rahoitus

Jos torjumme maakuntaveron, ainoaksi vaihtoehdoksi jää valtion rahoitus. Toisin sanoen hallitus päättäisi ottaa käyttöön uuden sote-veron.

Sote-veron kannattajat hahmottelevat mallia, jossa Kela keräisi uuden sote-veron ja siirtäisi rahat sote-alueille (selvityshenkilöt eivät mainitse Kelaa). Mallissa Kela olisi sote-palveluiden tilaaja ja sote-alueet olisivat järjestäjä-tuottajia. Kelan rahoituksen saamisen ehtona olisi muun muassa se, että sote-alueet raportoisivat hoitotuloksistaan ja palveluiden kehittämistoimista.

Verotuksen näkökulmasta uudistus olisi periaatteessa helppo toteuttaa. Jo nykyisin verottaja perii sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksun ja päivärahamaksun kunnallisverotuksessa veronalaisten tulojen perusteella. Toisin sanoen kunnallisverosta lohkaistaisiin tuntuva osa, joka siirrettäisiin Kelalla. Samalla olisi helppo ratkaista monikanavarahoituksen ongelmia, koska Kelan muut rahat yhdistyisivät lähes automaattisesti uudella sote-verolla kerättäviin rahoihin.

Käytännössä tämä on helpommin sanottu kuin tehty: millä perusteella ja kuinka paljon kukin kunta velvoitettaisiin luopumaan kunnallisveron tuotosta? Saumakohdassa olisi iso riski sekä kokonaisverorasituksen kasvulle että kuntien taloushallinnan menettämiselle. Selvityshenkilöt esittävät mallia, jossa kunnat alkuvaiheessa maksaisivat sote-veroa sote-alueille. Myöhemmin tämä sote-vero jäisi pois ja keventäisi vastaavalla määrällä kunnallisveroa.

Kelan hallinto

Miten Kela selviytyisi uudesta jättiläistehtävästä? Kela on eduskunnan alainen itsenäinen laitos. Se ei toimi esimerkiksi sosiaali- ja terveysministeriön alaisuudessa. Sillä ei ole mitään hallinnollista yhteyttä Terveyden ja hyvinvoinnin laitokseen. Näillä tahoilla on kuitenkin merkittävää osaamista ja vastuuta sosiaali- ja terveyspalveluiden ohjauksessa.

Sote-rahoitus kasvattaisi dramaattisesti Kelan roolia suomalaisessa sosiaali- ja terveyspolitiikassa. Kelaa johtavat kansanedustajista valitut valtuutetut sekä Kelan sidosryhmiä edustava hallitus. Kelan hallituksen jäsenet ovat usein edustaneet enemmän oman sidosryhmänsä kuin Kelan etua. Hallituksen jäsenet ovat esimerkiksi olleet ajamassa Kelan rahoituksen ja tehtävien karsimista tavalla, joka esimerkiksi osakeyhtiössä voisi olla lainvastaista.

Kelan valtuutetut eivät ole olleet eturivin kansanedustajia, eikä heillä muutoinkaan ole ymmärrettävästi paljoakaan aikaa ja mahdollisuuksia syventyä Kelan asioihin. Vakuutetuilla eli kansalaisilla ei ole suoraa edustusta Kelan hallinnossa.

Jos rahat sote-palveluihin kanavoidaan Kelan kautta, sen hallintoa on samalla uudistettava.

×
×
×

Vastaa

Käsitellään kommentteja...

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *